- Silahkan pilih jenis kelamin - Laki - Laki Perempuan - Silahkan pilih Pendidikan Terakhir - SD SMP SMA S1 S2 S3 - silahkan pilih Pekerjaan - PNS / TNI / POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta / Usahawan Pelajar/Mahasiswa Lainnya

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
Tidak Sesuai Kurang Sesuai Sesuai Sangat Sesuai 2. Bagaimana Pemahaman Saudara tentang Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
Tidak Mudah Kurang Mudah Mudah Sangat Mudah 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
Tidak Cepat Kurang Cepat Cepat Sangat Cepat 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
Sangat Mahal Cukup Mahal Murah Gratis 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
Tidak Sesuai Kurang Sesuai Sesuai Sangat Sesuai 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam pelayanan?
Tidak Kompeten Kurang Kompeten Kompeten Sangat Kompeten 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?
Tidak Sopan/Ramah Kurang Sopan/Ramah Sopan dan Ramah Sangat Sopan dan Ramah 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?
Buruk Cukup Baik Sangat Baik 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?
Tidak Ada Ada tetapi tidak berfungsi Berfungsi kurang maksimal Dikelola dengan baik